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Select Drug Program Formulary Guide Select Formulary tier structure Below is a summary of tiers in the general order from lowest to highest level of cost-share Benefits vary by group, so the inclusion of a drug in this formulary does not guarantee coverage All cost-share tiers may not be available on all plans Low-Cost Generic (availability varies by benefit) label Pooled analyses of 199 placebo-controlled clinical trials (mono- and adjunctive therapy) of 11 different AEDs showed that patients randomized to one of the AEDs had approximately twice the risk (adjusted Relative Risk 1 8, 95% CI:1 2, 2 7) of suicidal thinking or behavior compared to patients randomized to placebo In these trials, which had a median treatment duration of 12 weeks, the 50 mg and 250 mg (primidone tablets, USP) Anticonvulsant Pooled analyses of 199 placebo-controlled clinical trials (mono- and adjunctive therapy) of 11 different AEDs showed that patients randomized to one of the AEDs had approximately twice the risk (adjusted Relative Risk 1 8, 95% CI:1 2, 2 7) of suicidal thinking or behavior compared to patients randomized to placebo In these trials, which had a median treatment duration of 12 weeks, the 2024-2025 Drug Formulary for Core and Access PPO Plans . . . How do I use the formulary to understand my drug coverage? Drug coverage is based on an individual’s contracted benefit Coverage for a specific drug is subject to each member’s medical coverage agreement Please consult your Benefit Booklet or call Member Service if you have questions about your drug coverage Kaiser Permanente will only cover FDA-approved drugs used for non-experimental Medication Guide - Food and Drug Administration If you become pregnant while taking MYSOLINE, talk to your healthcare provider about registering with the North American Antiepileptic Drug (NAAED) Pregnancy Registry You can enroll in this registry by calling 1 888-233-2334 The purpose of this registry is to collect information about the safety of antiepileptic drugs during pregnancy label Pooled analyses of 199 placebo-controlled clinical trials (mono- and adjunctive therapy) of 11 different AEDs showed that patients randomized to one of the AEDs had approximately twice the risk (adjusted Relative Risk 1 8, 95% CI:1 2, 2 7) of suicidal thinking or behavior compared to patients randomized to placebo In these trials, which had a median treatment duration of 12 weeks, the Oregon Essential Rx Drug List If you fill your prescription at an out-of-network pharmacy, the pharmacy may not be able to bill Health Net online, so you may have to pay the full cost of your drug If you do pay out-of-pocket for your drug, you may be able to send us your pharmacy receipt and ask for reimbursement of our share of the cost Please refer to your plan documents for more information Some injectable and high

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